5 Pourquoi (5P)

Principe

À partir d'un problème factuel, on demande pourquoi il s'est produit, puis pourquoi cette cause existe, et ainsi de suite, en général jusqu'à cinq fois, jusqu'à une cause sur laquelle on peut agir et dont la suppression empêche la récidive. Chaque réponse doit être vérifiée sur le terrain.

Comprendre pas à pas

1. La situation

Un client reçoit une palette renversée et endommagée. La première réaction : « le cariste a mal travaillé, on le recadre ». Le même problème revient trois semaines plus tard avec un autre cariste. Question : comment trouver la vraie cause ?

2. La chaîne des pourquoi

Question	Réponse (vérifiée sur le terrain)
Pourquoi la palette est-elle arrivée endommagée ?	elle s'est renversée dans le camion
Pourquoi s'est-elle renversée ?	le film était lâche, la charge a glissé
Pourquoi le film était-il lâche ?	la filmeuse appliquait trop peu de tension
Pourquoi trop peu de tension ?	le réglage avait été baissé pour éviter des ruptures de film
Pourquoi des ruptures de film ?	un nouveau film moins résistant a été acheté, sans essai

3. L'idée

Les 5 pourquoi consistent à demander « pourquoi ? » successivement, en vérifiant chaque réponse sur le terrain, jusqu'à atteindre une cause sur laquelle on peut agir pour que le problème ne se reproduise pas. Le chiffre 5 est indicatif : on s'arrête quand on atteint une cause système, pas une personne.

Faits, pas opinions

Chaque réponse est vérifiée (observation, données).

Pas de coupable

« Le cariste » n'est pas une cause racine : pourquoi a-t-il pu se tromper ?

Plusieurs branches

Un problème peut avoir plusieurs chaînes de causes.

4. Les actions

Cause racine. Changement de fournisseur de film sans essai ni validation.

Action immédiate. Retour à l'ancien film et au réglage de tension d'origine.

Action définitive. Tout changement de consommable d'emballage passe par un essai validé par la qualité.

Vérification. Plus aucune palette renversée sur les 3 mois suivants.

5. À vous de jouer : votre analyse est-elle solide ?

Évaluez votre dernière analyse « 5 pourquoi » avec ces critères.

6. Ce qu'il faut retenir

• Demander pourquoi jusqu'à une cause système.
• Vérifier chaque réponse sur le terrain.
• Une personne n'est jamais une cause racine.

Mise en œuvre

Acteurs

Personnes qui connaissent le processus, animateur

Durée

30 minutes à 2 heures, plus le temps de vérification terrain

Livrables

Chaîne des pourquoi vérifiée, cause racine, action corrective

1. Énoncer le problème factuellementPartez d'un fait précis et observable (« 12 commandes expédiées en retard le 14 mars »), pas d'une généralité (« on est toujours en retard »). Allez voir la pièce ou le document concerné.
2. Premier pourquoiDemandez pourquoi le problème s'est produit et notez la réponse directe, factuelle. Vérifiez-la sur le terrain avant de continuer : une réponse fausse emmène toute l'analyse dans une mauvaise direction.
3. Remonter la chaîneContinuez à demander pourquoi sur chaque réponse. Si plusieurs causes apparaissent, ouvrez plusieurs branches plutôt que d'en choisir une au hasard.
4. S'arrêter à la bonne causeArrêtez-vous quand vous atteignez une cause sur laquelle vous pouvez agir et dont la suppression empêche la récidive : souvent un standard absent, inadapté ou non appliqué. Ne vous arrêtez jamais à « l'opérateur a oublié ».
5. Tester la logique à l'enversRelisez la chaîne de bas en haut en disant « donc » : chaque cause doit expliquer la suivante. Si la logique ne tient pas, une étape manque.
6. Agir et vérifierDéfinissez l'action sur la cause racine, mettez-la en œuvre, puis vérifiez sur plusieurs semaines que le problème ne revient pas.

Exemple d'application

Points de vigilance

• S'arrêter à une cause humaine (« l'opérateur a oublié »)
• Répondre de mémoire sans vérifier
• Une seule branche alors que plusieurs causes coexistent