Principe
Promue par l'INRS, la méthode part de l'accident et remonte les faits (pas les opinions) en se demandant pour chacun : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? Est-ce nécessaire ? Est-ce suffisant ? On obtient un arbre de faits enchaînés ou conjonctifs, sur lesquels on définit des mesures de prévention.
Comprendre pas à pas
1. La situation
Un préparateur s'est blessé à la main en coupant le film d'une palette avec un cutter. L'accident doit être analysé pour éviter qu'il se reproduise. Question : comment remonter tous les faits qui ont conduit à l'accident ?
2. Les faits recueillis
| Fait | Type |
|---|---|
| Coupure à la main gauche | fait final |
| Le cutter a glissé sur le film | fait inhabituel |
| Le préparateur coupait vers lui | fait inhabituel |
| Pas de gant anti-coupure porté | fait inhabituel |
| Gants anti-coupure en rupture depuis 2 semaines | fait inhabituel |
| Cutter à lame non rétractable | fait permanent |
| Préparateur arrivé depuis 3 jours, non formé à la coupe | fait inhabituel |
3. L'idée
L'arbre des causes (méthode de l'INRS) part du fait final (l'accident) et remonte, en posant pour chaque fait les questions « qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? » et « cela a-t-il suffi ? ». On obtient un arbre de faits réels, enchaînés ou simultanés, sans jugement ni recherche de coupable.
Des faits
Observés, objectifs, pas d'interprétation (« il était négligent » n'est pas un fait).
Enchaînement
Un fait est causé par un ou plusieurs faits.
Conjonction
Plusieurs faits ensemble sont souvent nécessaires.
4. L'arbre et les actions
Branche 1 — l'outil. Cutter à lame fixe, coupe vers soi : remplacement par des cutters de sécurité à lame rétractable.
Branche 2 — la protection. Rupture de gants non signalée : gants ajoutés au réapprovisionnement automatique (min-max).
Branche 3 — la formation. Pas de formation à l'arrivée : module « gestes sûrs » le premier jour.
Résultat. Trois actions sur trois branches : une seule n'aurait pas suffi.
5. À vous de jouer : votre analyse respecte-t-elle la méthode ?
6. Ce qu'il faut retenir
- Partir de l'accident et remonter les faits.
- Des faits, pas des jugements ni des coupables.
- Agir sur plusieurs branches.
Mise en œuvre
- Acteurs
- Groupe incluant des personnes du poste, encadrement, préventeur, membre du CSE
- Durée
- Recueil des faits sous 24 à 48 h, analyse en 2 heures
- Livrables
- Arbre des causes, mesures de prévention, suivi
- Recueillir les faits rapidementAllez sur les lieux, interrogez la victime, les témoins, l'encadrement. Notez uniquement des faits précis et observables.
- Construire l'arbrePartez de la blessure et remontez : pour chaque fait, demandez « qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ? », « est-ce nécessaire ? », « est-ce suffisant ? ».
- Repérer les faits inhabituelsIdentifiez les variations par rapport au fonctionnement habituel : ce sont souvent les leviers de prévention.
- Définir les mesuresPour chaque fait sur lequel on peut agir, proposez des mesures, en privilégiant la suppression du danger et la protection collective.
- Suivre et communiquerPlanifiez les mesures, informez le CSE et les équipes, et vérifiez leur efficacité.
Exemple d'application
Un cariste heurte un piéton. Faits : piéton dans l'allée de circulation ; allée piétonne encombrée par des palettes ; zone de stockage tampon saturée suite à un retard d'expédition. Mesures : interdiction de stockage dans l'allée piétonne, marquage physique, gestion des débordements.
Points de vigilance
- Confondre faits et interprétations
- S'arrêter au comportement de la victime